הודעה על נזק לרכב - קשר סוכנות לביטוח

מהות הנזק

יש לצרף

צילום ת. זהות של הנהג

צילום ר. נהיגה של הנהג

צילומים מהאירוע

פרטי המבוטח / התובע

שם המבוטח:

מס' ת.ז / ח"פ:

מס' פוליסה:

טלפון בית:

טלפון נייד:

כתובת מייל:

פרטי הנהג

שם הנהג:

מס' זיהוי מלא:

תאריך לידה:

קרבת הנהג למבוטח:

טלפון נייד:

מספר רשיון נהיגה:

תאריך הוצאת רשיון:

סוג רשיון:

פרטי הרכב

מס' רישוי:

שם היצרן:

שנת ייצור:

פרטי המקרה / התאונה

תאריך המקרה:

שעת המקרה:

מקום בו אירעה התאונה:

הובא לידיעת המשטרה:

שם התחנה:

מס' יומן / תיק:

תיאור נסיבות המקרה:

מהו התמרור המוצב בדרכו של הנהג המבטוח?

מהו התמרור המוצב בדרכו של צד ג'?

מי לדעתך אחראי לתאונה?

אני נהג צד ג' לא יודע

נמק תשובתך והסבר מדוע

עדי ראיה (שם וכתובת מלאים + קרבה לנהג + טלפון נייד)

האם היה מעורב רכב נוסף ?

כן לא

פרטי הרכב הנוסף - צד ג'

מס' רישוי צד ג':

תוצרת / דגם:

סוג הרכב:

שם חברת הביטוח:

מס' פוליסה:

שם הסוכן:

טלפון:

שם הנהג:

מס' ת.ז:

כתובת הנהג:

מס' רשיון נהיגה:

טלפון:

שם בעל הרכב:

כתובת:

טלפון:

פרטי רכבים אחרים נוספים באם היו

מס' רישוי:

שם הבעלים:

שם חברת הביטוח:

מס' טלפון:

מס' טלפון נייד:

מס' רישוי:

שם הבעלים:

שם חברת הביטוח:

מס' טלפון:

מס' טלפון נייד:

נפגעים ברכב ו/או ע"י הרכב המבוטח בלבד- נהג / נוסע / הולך רגל / רוכב אופניים

שם הנפגע:

מס' זיהוי מלא

גיל:

כתובת:

האם קרתה התאונה בדרך לעבודה או ממנה?

מהות הפגיעה:

האם אושפז?

היכן?

הרכב נמצא במוסך:

טלפון:

שמאי מטפל:

הצהרת מבוטח/ת (תובע/ת)

תאריך:

שם פרטי:

שם משפחה: